|
Merhaba, Bu sayı için sizlere çalışma
alanım olan ve Türkiye’de çocuk özürlerinde ilk sırada yer alan Serebral
Paralizi konusunda bilgi vermeye çalışacağım. Bundan sonraki
birkaç sayıda bu konu da sizlerden gelen sorularla yönlenecek,
rehabilitasyonla ilgili ayrıntılı bilgiler veremeye devam edeceğim.
Serebral Paralizi (Beyin Felci)
nedir?
Serebral Paralizi'nin (SP) literatürde bir çok tanımı vardır.
Ancak çok genel anlamıyla bir tanım yapacak olursak, doğum öncesi,
doğum sırasında ya da doğum sonrası herhangi bir nedenle beynin hasar
görmesi sonucu oluşan motor (ve bazı durumlarda mental) bozukluktur. SP
adale tonusunda bozukluk, anormal postür (duruş bozukluğu) ve bozuk hareket
görünümüyle karşımıza çıkar. SP gelişimsel bir bozukluktur. Motor fonksiyonlarda
bozukluğun yanında, duyu bozukluğu (sensory disfonksiyon), nistagmus,
strabismus (gözde kayma, titreme gibi bozukluklar), zeka geriliği (mental
retardasyon), davranış bozuklukları, öğrenme güçlükleri, dil-konuşma
bozuklukları ve ağız-diş problemleri de görülebilir.
SP'nin tanımı ve tedavisinde önemli bir araştırmacı
fizyoterapist olan Bobath, SP'yi "henüz gelişmemiş beyinde ortaya
çıkan lezyonun santral (merkezi) sinir sistemi oluşumunu etkilemesi"
olarak tanımlamaktadır.
Beyinde motor bölgenin (kol-bacakların tam kullanımı, yürüme,
yemek yeme, merdiven çıkma gibi günlük yaşamı sürdürmeye yarayan hareket
yeteneğini sağlayan beyin bölgesi) gelişimi 7-8 yaşlarında tamamlanır. Hamilelik
döneminin başlangıcından 7-8 yaşlarına kadar beyinde oluşabilecek herhangi
bir problem bu bölgenin fonksiyon bozukluğu olarak karşımıza çıkar.
Ortaya çıkan tablo ise Serebral Paralizi olarak adlandırılır. SP'de
beyin hasarı ilerleyici değildir. Fakat ortaya çıkan sorun ömür boyu devam
eder.
SP'nin görülme sıklığı hakkında çok net bilgiler olmamakla
birlikte, ABD'de ölçülen oranlar dünya geneli için bir kıyaslama olanağı
verebilir; Amerika Serebral Paralizi Derneği'nin verilerine göre, ABD'de
toplam nüfusun % 0.2'si (1000'de 2) SP'li. Buna göre ABD'de
yaklaşık 1.000.000 SP'li var. Bu rakama her yıl 5000-7000 bebek ekleniyor. Ülkemizde
ise bu konuda yeterli ve güvenilir bir istatistik olmamakla
birlikte, toplam nüfus içerisindeki SP'li oranının %o 1.66 (600'de
1) olduğu tahmin edilmektedir. Buna göre Türkiye'de
yaklaşık 700.000 SP'li bulunmaktadır.
Türkiye'de oranların fazla olması akraba
evlilikleri, hamilelik döneminde geçirilen hastalıkların fazla olması ve
bakım şartlarının yetersizliği, doğum şartlarının olumsuzluğu, bebek bakım
hizmetlerinin yetersizliği, ilk çocukluk yıllarında bebeklerde bulaşıcı ve
ateşli hastalıkların fazlalığı ve beslenme yetersizliği gibi nedenlere
bağlanmaktadır.
SP nasıl erken teşhis
edilebilir?
SP’li vakalarda fizik tedavi ve rehabilitasyonun başarısı için
erken teşhis çok önemlidir. Aileler bebeğin gelişiminde en ufak bir
gecikme ya da sapma gördüğünde, ya da aşağıdaki belirtileri gözledikleri
durumda derhal doktora başvurmalıdırlar.
SP’nin habercisi olabilecek erken belirtiler:
1 aylık bebekte;
Sürekli ağlama
Emme bozukluğu
Israrlı ve sürekli kusma
Çevresinden gelen uyarılara cevap vermeme
Havale (Konvülzyon)
2 aylık bebekte (yukarıdakilere ek
olarak);
Bulunması gereken reflekslerin kaybı
Kaslarda aşırı sertlik ya da gevşeklik
3 aylık bebekte;
Gözde kayma, titreme
Bebeğin sırtüstü, baş ve topuklar üzerinde yay gibi sert bir şekilde
durması
Bebeğin gülmemesi, annenin yüzüne bakmaması
4 aylık bebekte;
Baş kontrolünün olmaması
Gözde odaklaşmanın sağlanamaması
Elin ya da ellerin beş parmak içte kalacak şekilde yumruk halinde tutulması
Kaybolması gereken reflekslerin devam etmesi
8 aylık bebekte;
Dönme ve oturma aktivitelerinin olmaması
El-göz koordinasyonunun yokluğu
Tekme atarken iki bacağın da itilmesi
Bebeğin bacaklarını uzatarak oturduğu pozisyonda vücudunun öne eğilmesi,
bacakların birbiri üzerine binmesi
10 aylık bebekte;
Emeklemenin olmaması ya da her iki ayağın
birden çekilerek, sıçrar tarzda emekleme
Ayağa kalkmada zorluk
İsmi ile çağrılınca tepki vermemesi
Ağızdan salya akması
Verilen yiyeceği ağzına almaması ya da ağzına götürememesi
1 yaşındaki bebekte;
Tutunarak yürüyememesi
Parmak ucuna basarak yürüme
SP’ye yol açan nedenler
Doğum öncesi, doğum sırasında ve doğum sonrası nedenleri şu
şekilde sıralanabilir:
Doğum öncesi nedenler:
Genetik durumlar
Hamilelik döneminde geçirilen enfeksiyonlar (Rubella, herpes).
Fetal anoksi (Bebeğin anne karnında oksijensiz kalması; beyin kanamasına
neden olur.)
Plasentanın gelişim bozukluğu ya da erken ayrılması
Rh uyuşmazlığı (eritroblasis fetalis, hemolitik anemi, hiperbilurunemi)
Metabolik hastalıklar (diabetes mellitus, hamilelik toksemisi)
Gelişimsel bozukluklar (vasküler ya da iskelet yapıda)
Beslenme bozuklukları, sigara, alkol ya da madde bağımlılığı
Annenin enzim veya L-Dopa tedavisi görmesi
Akraba evlilikleri
Annenin aldığı ilaçlar (Zorunlu hallerde, doktor kontrolü dışındakiler)
Hamileliğin erken döneminde geçirilen tıbbi müdahaleler
Doğum sırasında oluşan nedenler:
Zor doğum (Anoksi), plasentanın erken
ayrılması, plasenta previa, uzayan doğum.
İlaç sedasyonuna bağlı asfiksi nedeniyle beyin kan damarlarında kompresyon
ve yırtılma
Prematüre (erken doğum), postmatüre (geç doğum)
Kordon komplikasyonları
Geliş anomalileri (makat doğum, ayaktan geliş)
Forseps ya da vakumla doğum
Doğum sonrası (post-natal) nedenler:
Düşük doğum kilosu
Vasküler hadiseler ve intrakranial hemoraji
Kafa travması
Ensefelopati
Toksik durumlar
Kardiak arreste (kalp durmasına) bağlı anoksi
Nöbetler (Konvülzyon, epilepsi)
Tümör
Viral ve bakteriyal beyin enfeksiyonları
Sarılık (Hiperbilirunemi)
Menenjit
SP'li çocuğun tedavi ve
rehabilitasyonu
SP, tıbbi ve medikal yaklaşım(1) ve rehabilitasyon
yaklaşımı(2) olarak iki yönlü ele alınmalıdır.
Tıbbi ve medikal yaklaşım:
Teşhisle başlar. SP teşhisi Pediatrik Nörolog başta olmak
üzere, ilgili hekimler tarafından konulur. Teşhiste yardımcı olmak üzere
EEG (Elektro Ensefalografi), EMG (Elektro Myografi), SEP (Somatosensoryel
Evok Potansiyel), VEP (Visuel Evok Potansiyel), MR (Magnetik Rezonans) gibi
ileri tetkiklerden yararlanılabilir.
SP'li hastada direk SP'ye yönelik etkin bir ilaç yoktur. Ancak
hastalıkla seyreden konvülzyon (havaleler) ve epilepsi için yaygın şekilde
ilaç kullanılmaktadır. Bunun yanında kaslardaki aşırı sertliği önlemek için
de bazı ilaçlar kullanılmaktadır.
Rehabilitasyon yaklaşımları:
SP'li çocukta bir çok sorun bir araya gelerek aile ve çocuk
için yaşamı güçleştirir. Bu nedenle problemlerin iyi bir şekilde
tanımlanması çok önemlidir. Ancak bilimsel ve bilinçli yaklaşım SP'li
çocuğun daha bağımsız bir yaşama kavuşmasını sağlayabilir. SP'li çocuğun
klinik tablosu, SP'nin nedenine, lezyonun şiddetine, şekline ve diğer
komplikasyonların olup olmadığına bağlı olarak çocuktan çocuğa farklılık
gösterir. Bu nedenle her çocuğun tedavi ve rehabilitasyon programı
farklılıklar içerir. SP'li çocuklarda görülen problemlerin en aza
indirilmesi ve onların topluma kazandırılması çok yönlü bir rehabilitasyon
programıyla sağlanabilir. Ailenin eğitiminden, çocuğun fiziksel çevresinin
düzenlenmesine kadar bir dizi sorun hesaba katılmak ve rehabilitasyonun
alanı içine dahil edilmek zorundadır.
SP'li çocukta rehabilitasyonun amaçları:
Çocuklarda görülen hareket bozukluklarını en aza indirmek.
Oluşabilecek kas-iskelet sistemi bozukluklarını önlemek, postür
bozukluklarının oluşmasını engellemek
Günlük yaşam aktivitelerinde bağımsız davranabilmeyi sağlamak
Yardımcı araç, gereç ve cihazları belirlemek
Eğer SP tablosuna eşlik eden, görme, işitme, konuşma ve zeka problemleri
varsa bunların en aza indirilmesini sağlamak
Aile eğitimi vermek ve SP'li çocuğun eğitimi konusunda aileye yol göstermek
SP'li çocuğun yaşayacağı mekanların düzenlemesine yapmak
Rehabilitasyon Ekibi:
Fizik ve tedavi ve Rehabilitasyonun her alanında olduğu gibi,
SP'li çocukların rehabilitasyonu da bir ekip tarafından yürütülür.
Bir SP rehabilitasyon ekibinde şu uzmanlar yer alır;
Doktor (Pediatrik Nörolog, Ortopedist, Pediatrik Cerrah, Çocuk
Psikiatristi, Beyin Cerrahı, Kulak Burun Boğaz Uzmanı.... Hastalığın klinik
yapısına göre bunlardan biri ya da bir kaçı)
Fizyoterapist
İş-Meşguliyet Terapisti
İşitme-Konuşma Terapisti
Psikolog
Çocuk Gelişim Uzmanı
Odyolog
Özel Eğitim Uzmanı
SP'li çocuklarda Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon asıl olarak
Fizyoterapist, İş-Meşguliyet Terapisti ve İşitme-Konuşma Terapisti
tarafından yürütülür. Yapılan bir çok araştırmaya göre SP tedavi ve
rehabilitasyonunun 1 yaşından önceki dönemlerde başlamasının sonuç
alınmasını kolaylaştırmaktadır.
SP rehabilitasyonuna erken dönemde
başlanması SP'li çocukta anormal kas tonusunun düzenlenmesi, normal motor
gelişimin sağlanmasını kolaylaştıracak kas yapısındaki bozukluk nedeniyle
oluşabilecek postür bozukluğu önlenebilecek ve çocuğun fonksiyonel olarak
bağımsızlığı sağlanacaktır.
SP'de rehabilitasyon programı;
Egzersiz tedavisi Ortez (cihaz)
uygulamaları
Ev programı ve aile eğitimi
El-göz koordinasyonu sağlanması
Uygun yardımcı araç gerecin belirlenmesi
İşitme-konuşma terapisi
Yemek yeme, giyinme oyun aktiviteleri gibi aktivitelerin eğitimini içerir.
Tüm bu uygulamalar, özellikle egzersiz
uygulamaları deneyimli fizyoterapistler tarafından yapılmalıdır. Bilinmesi
gereken en önemli şey SP tedavi ve rehabilitasyonunun çok uzun süren bir
süreç olduğudur. Bebeğin büyümesiyle birlikte rehabilitasyon uygulamaları
da devam eder. Rehabilitasyon çocuk bağımsız (ya da en az bağımlılıkla)
yaşama yetisini kazanana kadar devam etmelidir.
Rehabilitasyon sürecinde dikkat edilmesi gereken önemli
noktalar şunlardır;
Egzersizler aile tarafından öğrenilmeli ve evde tekrar edilmelidir.
Egzersizler çok uzun ve sıkıcı olmamalıdır.
Oyun aktiviteleri ile birleştirilerek yaptırılmalıdır.
SP'li çocuklarda mental ve duyusal engeller yüzünden genellikle yetersiz
olan iletişim kurma yeteneğini arttırmak için sesli ve renkli oyuncaklar ya
da objeler kullanılmalıdır.
SP'li çocuğun kontrolü en az 3 ay aralıklarla, pediatrik nörolog,
pediatrist, gerekirse ihtiyaç duyulan uzmanlık alanlarındaki hekimler,
fizyoterapist, iş-meşguliyet terapisti, odyolog, çocuk gelişim uzmanı ve
psikolog tarafından yapılmalıdır.
Normal çocuk gelişimi izlenerek, SP'li çocuğun bu gelişimi
yakalaması için ailenin çaba göstermesi gerekir. Ancak SP'li bir çocuğun
sınırlılıkları iyi bilinmeli, normal bir çocukla kıyaslanmamalıdır. Fakat
SP'li çocukta gelişimi sağlayabilmek için de erken yaşlardan başlayarak dil
ve sosyal gelişim üzerinde durulmalıdır. SP'li bebeklerin taşınması
terapistin gösterdiği şekilde destekli ve çevre iletişimini sağlayacak
şekilde yapılmalıdır. Oturma, emekleme, ayakta durma gibi motor gelişim
aşamaları terapistin uygun gördüğü zamanlarda başlatılmalıdır. SP'li
çocuğun beslenmesi sırasında uygun oturma ortezleri (yardımcı cihazlar) ve
destekli sandalye kullanılmalıdır. SP'li çocuğun etkilenme tipine göre
beslenme şekli ve tipi de değişecektir. Bu konuda bir diyetisyenden bilgi
alınmalıdır. Beslenme sürece sıvı yiyeceklerden katı yiyeceklere doğru
ilerlemeli, beslenme pozisyonları terapistten uygulamalı olarak
öğrenilmelidir. SP'li çocuk mümkün olduğunca uygun bir kaşık ile
beslenmelidir. Okul çağına gelen çocuklar fiziksel özürlerine rağmen özel
bir eğitim kurumunda eğitime başlatılmalıdır. Zeka problemi, algılama
problemi olan çocukların eğitimi için özel eğitim uzmanlarının yardımı
şarttır. Yürümeye başlayacak SP'li çocuklarda ayakkabı ve gerekiyorsa yürüme
cihazının tipine karar vermek önemlidir. Bu seçim fizyoterapist kontrolünde
yapılmalıdır.
SP'li çocuklarda değişik psikolojik bozukluklar oluşabilir.
Aile ve çevreyle uyumda zorlanan çocuklar için psikologlardan yardım
alınmalıdır.
SP'li çocukların evde sürekli bakıcılar ya da ebeveynlerle
kalmaları doğru değildir. Normal çocuklarla da iletişim kurabileceği
ortamlar yaratılmalıdır. Havale (konvülzyon) geçiren çocuklar için muhakkak
pediatrik nöroloğo başvurulmalıdır.
SP'li çocuklar da diğer çocuklar gibi bir çok ihtiyacı olan
çocuklardır. Ayrıca çoğu SP'li çocuk diğer çocuklar gibi gelişebilir. SP'li
çocuklar aşırı koruma altına alınmamalı ve yapabilecekleri aktivitelere
fırsat tanınmalıdır.
SP fiziksel bir özürdür. Az oranda zeka
yetersizlikleri, görme, konuşma, işitme ve algı bozuklukları fiziksel özüre
eşlik etse de ilerleyici değildir. Bilinçli bir yaklaşım ve etkili
rehabilitasyon ile yetersizlikleri en aza indirmek mümkündür.
Tüm çocuklara sağlıklı günler diliyorum.
Yard. Doç. Dr. Mintaze Kerem,
Fizyoterapist
Hacettepe Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksek Okulu Öğretim
Üyesi
|
